El seguro de enfermedad obliga al asegurador al pago de ciertas sumas y gastos de asistencia médica y farmacéutica mientras que en el seguro de asistencia sanitaria el asegurador se obliga a prestar al asegurado servicios de atención sanitaria directamente a través de su propia estructura o mediante el pago de los gastos ocasionados.
¿Cuáles son las características del seguro de enfermedad?
El objetivo del seguro de enfermedad es proteger al asegurado de las consecuencias económicas derivadas de un estado anormal del cuerpo. El riesgo asegurado es la enfermedad, entendida como la alteración más o menos grave de la salud.
En las pólizas es frecuente establecer un periodo de carencia es decir, un periodo temporal desde la contratación del seguro en el que no está cubierto el riesgo.
La cláusula del periodo de carencia debe aceptarse expresamente por escrito y ser redactada de forma clara y precisa.
Seguro que te viene bien repasar qué es el Período de Carencia, en el Blog de Peris ya te lo contamos.
¿Cuáles son las características del seguro de asistencia sanitaria?
En el seguro de asistencia sanitaria la prestación no consiste en el pago de cantidad alguna (como en el seguro de enfermedad), sino en asumir los gastos derivados de la asistencia sanitaria, ya sea pagando directamente al médico, o reembolsando al asegurado los gastos en los que haya incurrido.
En estos seguros es habitual que el asegurado tenga una pequeña participación final en el coste de la asistencia médica, de modo que cada vez que utilice estos servicios debe satisfacer una pequeña cantidad.
Recuerda leer bien la póliza para conocer los conceptos de gasto
Claves para contratar el mejor seguro de salud
- Consulta con la entidad aseguradora o con tu mediador cuáles son las principales características del mismo y manifieste cuáles son sus necesidades prioritarias y lo que realmente quiere asegurar.
- Obtener de la entidad aseguradora o del mediador toda la información necesaria y suficiente previamente a contratar un seguro.
- Es fundamental leer bien todas las condiciones de la póliza y conocer los límites de indemnización y exclusiones de las coberturas antes de firmar el contrato, especialmente, respecto a las coberturas en las que los siniestros son más frecuentes.
- La entidad aseguradora, de acuerdo con el artículo 5 de la LCS, tiene la obligación de entregar al tomador del seguro, directamente o a través de un mediador, la póliza completa, que está formada tanto por las condiciones particulares como las generales.
- La entidad aseguradora debe poner todos los medios a su alcance para facilitarle la forma del contrato. Antes de proceder a la firma del mismo, asegúrese de conocer y entender todas las cláusulas del contrato, especialmente las cláusulas limitativas, cuya validez está condicionada a que estén destacadas en la póliza y a que sean específicamente aceptadas por el tomador mediante su firma.
- Debes guardar toda la documentación que te entreguen pues puede resultar útil en caso de reclamaciones. No obstante, si se extravía tu póliza recuerda que puedes pedir un duplicado de la misma en tu entidad aseguradora.
- Es aconsejable que el tomador antes de formar la póliza, se asegure de todas las coberturas que contiene. Puede haber supuestos que además de las garantías contratadas, otorguen alguna garantía adicional que vaya implícita en la modalidad, como: atención telefónica para urgencias leves, segunda opinión médica para enfermedades graves, etc.
Claves para contratar el mejor seguro de enfermedad
Suele ser habitual que a la hora de suscribir un seguro de enfermedad, ya se trate de la modalidad de prestación de servicios, reembolso o indemnización, que la entidad aseguradora te solicite cubrir un cuestionario de salud. En estos casos:
- Debes pedir que te informen acerca de la trascendencia del mismo y las consecuencias que podría tener la omisión de información relevante sobre tu estado de salud.
- Para evitar malas interpretaciones, el tomador debe contestar a todas las preguntas que se formulan en el cuestionario de salud. No obstante, en ningún caso la falta de contestación de alguna pregunta del cuestionario, puede conllevar a que la respuesta se entienda como negativa.
- Es necesario que el tomador firme el cuestionario personalmente. La falta de firma del cuestionario por parte del tomador del seguro ocasiona su falta de validez.
- La póliza puede tener periodos de carencia, que es un período de tiempo desde la firma del contrato en el que no se cubren ciertas prestaciones.
- El período de carencia para embarazo y parto no puede ser superior a 8 meses.
- En la mayoría de las pólizas de salud, la prima sólo se determina para un año comunicándose antes del vencimiento del seguro la prima del año siguiente. Se recomienda solicitar de la entidad aseguradora información suficiente sobre los criterios que tiene la Entidad para fijar la prima en los años sucesivos.
- Se aconseja analizar en el momento de la contratación cuál podría ser la prima para el mismo seguro pero diferentes edades de contratación.
- El tomador deberá conocer y considerar. antes de la firma de la póliza, si el contrato recoge todas sus expectativas en cuanto a pruebas diagnósticas, tratamiento y realización de actos médicos, ya que las pólizas pueden ofrecer un catálogo de prestaciones diferentes al de la Sanidad Pública.
- La Entidad aseguradora no debería oponerse a la renovación del contrato por motivo de serle diagnosticada una enfermedad crónica cubierta por la póliza.
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